29.12.2012 09:45Приказ об утверждении типовой формы заявления об отказе от получения УЭК

СМОЛЕНСКОЕ ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР ИНФОРМАЦИОННО-КОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ»

 

П Р И К А З

 

 

«_____»_______________ 2012                                                         № _______

 

 

 

об утверждении формы заявления об

отказе от получения универсальной электронной карты

 

 

 

на основании пункта 5 Порядка принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения универсальной электронной карты, утверждённого Приказом Департамента Смоленской области по информационным технологиям, связи и обеспечению предоставления услуг в электронном виде от 28.12.2012  № 85

 

 

 

п р и к а з ы в а ю:

 

 

 

Утвердить форму заявления об отказе от получения универсальной электронной карты Приложение №1

 

 

 

 

 

Директор                                                                                              М.А. Истомин

 

 

 

 

Приложение 1

к приказу №______ от «__» _________ 2012

 

ФОРМА

Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

В _________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

1.     Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________________________

______________________________________________________________

2.     Дата рождения (число, месяц, год)_________________________________

3.     Место рождения_________________________________________________

                                              (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4.     Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________________________________

                                                              (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5.     Адрес фактического пребывания__________________________________

                                                     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6.           Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)_______________________________________________________

7.     Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия________№_____________выдан «____» _______________________года

__________________________________________________________________
(кем выдан)

8.           Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии)______________________________________________________

9.     Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _________________

10.      Электронная почта (при наличии)___________________________________

11.      Сведения о представителе заявителя_________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, ОГРН)

__________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)

__________________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц)

12.      Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты _________________________________________________________ (да/нет)

13.      Получали ли ранее универсальную электронную карту ________ (да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте __________________________________________________________________

 

Я, _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

 

личная подпись

 

Дата заполнения ______________________

 

Заполняется лицом, принявшем заявление,

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Дата приема заявления ______________________________________________

Адрес пункта приёма заявления _______________________________________

Код пункта приёма _________________________________________________

Подпись лица, принявшего заявление,

________________________________

                                                                                                 М.П.  

 

• pdf (1.1 Мб) Приказ и приложение